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＜Web版院内掲示＞当院からのご案内

施設基準届け出に関する事項について

◆当院は、以下の施設基準等に適合している旨、厚生労働省地方厚生（支）局に届出を行っています。

■歯科初診料の注1に規定する基準

当院では研修を受けた歯科医師が常勤し、安全な医療を提供し、院内感染に対し十分な配慮をして対策に努めています。

■歯科矯正診断

歯科矯正セファログラム（頭部エックス線規格写真）検査が行える危機を備えています。
歯科矯正の手術を担当する下記の病院歯科と連携しています。

連携先保険医療機関名：日本歯科大学口腔外科
連絡先：03-3261-5511

連携先保険医療機関名：東海大学医学部附属病院形成外科
連絡先：0463-93-1121

■顎口腔機能診断

歯科矯正セファログラム（頭部エックス線規格写真）、下顎運動、及び咀嚼筋電図検査が行える機器を備えています。歯科矯正の手術を担当する下記の病院歯科と連携しています。

連携先保険医療機関名：日本歯科大学口腔外科
連絡先：03-3261-5511

連携先保険医療機関名：東海大学医学部附属病院形成外科
連絡先：0463-93-1121

当院では、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を発行するシステムを備えておりません。そのため、電子的な明細書の発行は行っておりませんが、手書きによる明細書を無料でお渡ししております。
明細書が不要な場合は、受付までお申し出ください。

当院では、医療DX（デジタルトランスフォーメーション）を通じた質の高い医療を提供するため、以下の体制を整えています。

当院では、当院をご利用になる方々の個人情報につきまして、「個人情報保護に関する法令」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守して、個人の人格尊重の理念の下に、下記の通り個人情報の保護を行うことを宣言します。

当院では、この宣言を当院の従業者その他関係者に周知徹底し、実行してまいります。
当院では、個人情報の保護のために「個人情報取り扱い規則」を定め、責任体制を明確にするとともに、保管・管理の措置を講じます。
当院では、個人情報の入手を適法に行い、その利用目的等については院内に掲示して告知します。個人情報の利用は、利用目的に沿った範囲内について、業務上必要な範囲に限り行います。
当院では、ご本人の申出により情報の開示・訂正・利用停止・削除等を行います。
当院では、ご本人の同意なく第三者への個人情報の提供を行いません。ただし、利用目的で示した範囲及び、法律により情報提供が求められる場合には、法律やガイドラインに沿って提供を行う場合があります。

2026年4月8日
所在地：東京都港区南青山2-22-2 Queen Bldg 5F
医院名：歯科矯正クイン
管理者名：櫻庭礼子