HOME > 医院案内 > お問い合わせ

お問い合わせ

各種お問い合わせ先

矯正歯科クイン  TEL 03-3746-8666

フォームからのお問い合わせ

  • 下記のフォームに必要事項を記入(全項目必須)し、送信して下さい。
  • 休診日のご予約、お問い合わせについては、ご連絡が遅れる場合がございます。
  • こちらは患者様からの初診相談予約用フォームですので、このフォームを利用した営業目的のメール送信はご遠慮ください。

※ご入力いただいた個人情報の取り扱いに関してましては、プライバシーポリシーをご参照ください。

お名前  ∗必須
性別
メールアドレス  ∗必須
※Gmail の場合は、当院からの返信が迷惑メールに振り分けられる場合があります。迷惑メールフォルダもご確認いただけますようお願いします。
携帯電話メールへの返信をご希望で、PCのメールを受信拒否されている方は、恐れ入りますが当院ドメイン「queen-kyousei.com」を指定受信して下さい。
メールアドレス
(確認)
 ∗必須
電話番号 - -  ∗必須
ご希望の連絡方法  ∗必須
相談内容(分類)
相談内容